Přejít k obsahu
Vyplnit formulář
+420 774 735 577
pacienti.medica @ seznam.cz
Domácí péče
Mobilní hospic
Domů
O nás
Historie
Příběhy
Volná místa
Naše služby
Domácí péče
Aplikace injekcí a infuzí
Odběry biologického materiálu
Péče o rány
Ošetřovatelská rehabilitace
Péče o stomie, katétry a sondy
Paliativní péče
Domácí umělá plícní ventilace
Informace pro lékaře
Žádost o péči
Zajistit péči
Aktuality
Naši lidé
Kalendář akcí
Kontakty
Domů
O nás
Historie
Příběhy
Volná místa
Naše služby
Domácí péče
Aplikace injekcí a infuzí
Odběry biologického materiálu
Péče o rány
Ošetřovatelská rehabilitace
Péče o stomie, katétry a sondy
Paliativní péče
Domácí umělá plícní ventilace
Informace pro lékaře
Žádost o péči
Zajistit péči
Aktuality
Naši lidé
Kalendář akcí
Kontakty
Žádost o péči
Formulář domácí zdravotní péče
Jsme připraveni vám pomoci a těšíme se na vaši zprávu
Formulář vyplňuji jako
Formulář vyplňuji jako
Pacient
Osoba blízká
Lékař
Nemocnice
Jiný
Informace o pacientovi
Jméno
Příjmení
Titul
Telefon
Rodné číslo
Zdravotní pojišťovna
111 – Všeobecná zdravotní pojišťovna
211 – Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
205 – Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
213 – RBP – Zdravotní pojišťovna
Trvalé bydliště pacienta
Ulice
ČP
PSČ
Obec
Poznámka
Adresa poskytování péče
V případě zvolení možnosti
Ano
v poli ,,Stejná jako trvalé bydliště pacienta" nevyplňujte ostatní adresní údaje
Stejná jako trvalé bydliště pacienta
Ano
Ne
Ulice
ČP
PSČ
Obec
Poznámka
Informace o kontaktní osobě
Vztah k pacientovi
Jméno
Příjmení
Telefon
E-mail
Poznámka
Zdravotní a další údaje
Datum propuštění
Datum zahájení péče
Diagnóza číslem
Onemocnění
Diagnóza
Příznaky a jiné
Smyslová omezení
Požadované výkony
Frekvence péče
Potřeba kompenzačních pomůcek
Lékař
IČP oddělení
Odbornost
Jméno
Příjmení
Telefon
E-mail
Přečetl/a jsem si
Zásady ochrany osobních údajů
a souhlasím s nimi.
Odeslat
Po odeslání formuláře Vás nejpozději další pracovní den bude telefonicky kontaktovat pracovník pro upřesnění detailů péče.
