Podávání léků je nezbytnou součástí procesu léčby pacienta. Veškeré léky je nutné podávat velmi přesně, podle ordinace lékaře a také vhodným způsobem. Nejobvyklejší a nejpohodlnější způsob podávání léků je ústy. V situacích, ve kterých nelze podat léky ústy, např. potřebujeme-li dosáhnout rychlejšího nástupu účinku léku, můžeme podat léky pomocí injekcí čili parenterálně. I v domácím prostředí lze zajistit aplikaci léčivých látek pomocí injekcí a to na základě ordinace lékaře, který dle stavu a vývoje Vašeho onemocnění určí dávku a četnost podávání léků.

Mezi parenterální aplikace patří:

• s.c. – subkutánní aplikace – do podkoží
• i.m. – intramuskulární – do svalu
• i.v. – intravenózní – do žíly.

INTRAMUSKULÁRNÍ INJEKCE je vpravení účinného léku do svalu:

· do svalu se aplikují léky ve formě roztoku, emulzí, olejnaté léky a suspenze.

· množství podané látky bývá obvykle 1-20ml.

· nejčastějším místem aplikace je velký a střední hýžďový sval, dále pak sval stehenní, ev. deltový sval na rameni.

· výhodou intramuskulárních injekcí je rychlejší vstřebávání než při subkutánní aplikaci.

· intramuskulární aplikace se využívá především pro aplikaci:

• analgetik – léky tlumící bolest: Almiral, Dolmina, Tramal.
• myorelaxancií – léky uvolňující kosterní svalstvo: Muscoril.
• vitamínů – Milgamma, B12, Neuromultivit, Calciferol.

Postup při aplikaci injekce do svalu:

· sestra před výkonem seznámí pacienta o způsobu a účelu aplikace.

· dotazem zjistí, zda pacient netrpí alergií na dezinfekci nebo lék.

· nachystá si pomůcky k aplikaci, provede hygienickou dezinfekci rukou a připraví si injekci.

· zkontroluje pomůcky i ampuli s lékem: název, expiraci, množství, vzhled přípravku a to, zda je lék určen k předepsané aplikaci.

· určí vhodné místo aplikace a uloží pacienta do vhodné polohy (poloha vleže na břiše, na boku, poloha na zádech popř. vsedě při aplikaci do stehna).

· provede dezinfekci, vypne kůži v místě vpichu a rychlým pohybem zavede injekční jehlu do svalu, pod úhlem 90°. U kachektických nemocných vytvoří kožní řasu a jehlu zavede pod úhlem 60°.

· provede aspiraci a při negativní aspiraci pomalu aplikuje léky.

· po vpravení léku do svalu, jehlu vyjme, překryje místo vpichu čtverečkem, velmi lehce promasíruje a přelepí náplasti.

· během výkonu a po něm sleduje stav pacienta, výskyt možných vedlejších účinku a následně přeměří fyziologické funkce (TK a P).

· při výskytu nežádoucích účinku kontaktuje lékaře.

SUBKUTÁNNÍ INJEKCE je vpravení léčebného roztoku do podkoží:

· vstřebávání léku je pomalé, účinek se dostavuje za 10-20 minut.

· množství podané látky bývá obvykle 0,2-2ml.

· nejčastějším místem aplikace je zevní strana paže, zevní strana stehna , oblast břicha a hýždě.

· touto formou se podávají:

• antikoagulancia – léky snižující srážlivost krve: Fraxiparin, Zibor .
• inzulin – používá se k léčbě cukrovky.

· k subkutánní aplikace se používají obvykle inzulinové stříkačky nebo předplněné stříkačky se zabudovanou jehlou.

Postup při aplikaci injekce do podkoží:

· sestra před podáním léku provede identifikaci pacienta a zkontroluje ordinaci lékaře.

· dotazem zjistí, zda pacient netrpí alergií na dezinfekci nebo lék.

· provede hygienickou dezinfekci rukou a připraví injekci s lékem.

· určí vhodné místo k aplikaci a uloží pacienta do vhodné polohy.

· provede dezinfekci místa vpichu dle zvyklostí pacienta.

· suspenze před aplikací promíchá (roluje mezi dlaněmi nebo převrátí, netřepe).

· inzulin natáhne v mezinárodních jednotkách dle ordinace lékaře.

· po odstranění krytu z jehly provede vpich do kožní řasy pod úhlem 45°nebo 90°, podle délky jehly a typu kůže.

· při aplikaci antikoagulancií neodstraňuje vzduchovou bublinu, neaspiruje a po celou dobu aplikace drží kožní řasu.

· aplikuje lék zatlačením na píst, u inzulinu stiskem dávkovacího tlačítka.

· po aplikaci léku vyčká přibližně 5-10 vteřin a poté jehlu vytáhne.

· po aplikaci nízkomolekulárního heparinu nemasíruje místo vpichu.

· místa vpichu pravidelně střídá.

· použité jehly a stříkačky odloží do nádoby k tomu určené.

Shrnutí:

I v domácím prostředí lze zajisti aplikaci léčivých látek pomocí injekcí. Týká se to pacientů, kteří se nemohou z důvodu akutního nebo chronického onemocnění dostavit k lékaři. Aplikaci injekcí indikuje lékař, který vystaví recept a dle stavu onemocnění předepíše dávku a četnost aplikace léků. Následně sestra, která je vybavena potřebnými pomůckami jako dezinfekce, injekční stříkačky a jehly, náplasti, navštíví pacienta v jeho domácím prostředí a dle požadavku lékaře aplikuje léky podle předem stanoveného harmonogramu.

Diabetes mellitus je komplexní metabolická porucha, při níž organismus není schopen zpracovávat glukózu jako za fyziologických podmínek v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu a současné periferní inzulinové rezistenci. Léčí se obvykle dietou a antidiabetiky v tabletové formě, ale v některých případech se volí léčba inzulinem.

Inzulin je hormon produkovaný beta-buňkami slinivky břišní. Jeho nejdůležitější funkci je udržení normální koncentrace glukózy v krvi a zajištění jejího vstupu do buněk.

Inzulin se podává ve formě podkožní injekce v různých schématech, tzv. inzulinových režimech, podle stadia a typu onemocnění. Aplikuje se do míst s větším množstvím tuku, nejčastěji do oblasti břicha, horní zevní poloviny paže, přední strany stehen a horní třetiny hýždí. Místa aplikace je nutno střídat, postupovat systematicky a neaplikovat do míst zanícených či bolestivých. Nejpoužívanější pomůckou pro podkožní aplikaci je inzulinové pero, do kterého se vkládají cartridge – náboje (skleněné nádobky s inzulinem) nebo inzulinová pera jednorázová – předplněná.

Inzulin se podává s určitým předstihem, v případě lidského inzulinu je doporučováno 15-30minut před jídlem, u inzulinových analogů těsně před nebo na začátku jídla. Ideální odstup může být individuální, vždy záleží na ordinaci lékaře – diabetologa. 

Postup při aplikace inzulinu:

• sestra před aplikaci informuje pacienta o nutnosti a způsobu aplikace.
• uloží pacienta do polohy vsedě, event. vleže.
• pohledem zkontroluje nezávadnost inzulinu.
• suspenze před aplikaci promíchá (roluje mezi dlaněmi nebo několikrát převrátí).
• natáhne inzulin v mezinárodních jednotkách podle ordinace lékaře.
• zvolí a dezinfikuje místo vpichu. V domácím prostředí při dodržování hygienických podmínek postačuje čisté aplikační místo.
• sundá kryt z jehly.
• vytvoří kožní řasu v místě vpichu a šetrně aplikuje inzulin pod úhlem 90°nebo 45° (volba úhlu závisí na stavu podkožní konstituce těla, délky jehly apod.)
• místa vpichu důkladně střídá, čímž chrání tkáň před poškozením (lipodystrofie).
• stejné místo nepoužívá k aplikaci vícekrát než 1x za měsíc. Injekce by měly být rozmístěny alespoň 2cm od sebe.
• pomalu aplikuje dávku inzulinu stiskem dávkovacího tlačítka.
• dávkovač ponechá v místě vpichu alespoň 5-10 sekund po úplném zatlačení dávky.
• poté jehlu opatrně vytáhne.
• provede záznam do deníčku pacienta a do zdravotnické dokumentace.

Shrnutí:

Léčba inzulinem vyžaduje pravidelnost, podávání inzulinu a úpravy dávek souvisí jak s jídlem, tak běžnými denními úkony. Úspěšnost léčby závisí na diabetikovi samotném. Pokud pacient není schopen aplikovat inzulin samostatně, je zde možnost zajištění domácí péče. V takovém případě, sestra dojíždí za pacientem domů a dle domluvy, v pravidelných časech a v závislosti na jídle aplikuje inzulin dle ordinace lékaře.

Pokud je pacient propuštěn do domácího ošetření a je mu zavedena léčba inzulinem, lze ze začátku využít domácí péči k nácviku aplikace inzulinu. Sestřička z domácí péče navštíví pacienta doma a dle doporučení lékaře učí pacienta aplikovat inzulin, zacházet s inzulinovým perem a glukometrem. Pokud se pacient stane samostatným, je možno domácí péči ukončit.

Postup při nácviku aplikace inzulinu:

• sestra seznámí pacienta s výkonem.
• edukuje pacienta nebo i rodinné příslušníky o:
  • nutnosti inzulinoterapie – dodržování předepsané dávky, vedení záznamu dávek inzulinu.
  • způsobu aplikace inzulinu:
    • místo autoaplikace – podkoží břicha, stehna.
    • další místa vpichu – horní část paže, hýždě.
  • nutnosti střídat místa vpichu.
  • neaplikovat do oteklého, barevně změněného, bolestivého nebo zatvrdlého místa.
  • dodržování zásad osobní hygieny při aplikaci.
  • dodržování doby závislosti na jídle.
  • používání a manipulaci s inzulinovým perem:
    • zásoby inzulinu nutno skladovat v lednici při teplotě 2-8°C.
    • používaný inzulin skladovat při pokojové teplotě.
    • nepoužívat inzulin po expiraci.
    • po každé výměně náplně inzulinu odstřihnout 1 až 2 jednotky.
    • suspenze před aplikací promíchat.
  • riziku vzniku akutních i chronických komplikací.
  • sledování a rozpoznání akutních příznaků u:
    • hypoglykemie – třes, chvění, pocení, nervozita, bledost, ospalost apod. → nadměrná dávka inzulinu, neadekvátní nebo opožděný příjem potravy, nepřiměřená fyzická aktivita.
    • hyperglykemie – polyurie, polydipsie, slabost, malátnost, letargie apod. → nedostatečná dávka inzulinu, nekontrolovaný přísun stravy, nemoc.
  • selfmonitoringu – používání glukometru, provádění záznamu glykemií.
  • dále sestra informuje pacienta o zdravém životním stylu včetně stravy a pohybu.
  • v péči o nohy a výběru vhodné obuvi.

Shrnutí:

Začátek nové léčby přináší do života pacienta určitou nejistotu. Pokud je pacient nebo jeho rodina nejistá jak postupovat a zvládat nové situace, je možno využít služeb domácí péče. Sestřička, která dochází za pacientem domů, edukuje pacienta o nutnosti dodržovat léčebný režim. Ten spočívá v pravidelné aplikaci inzulinu, pravidelném užívání léků, dodržování vyvážené stravy, nošení vhodné obuvi apod. Tato péče je rovněž hrazena ze zdravotního pojištění.

Selfmonitoring neboli samostatné, domácí měření hladiny glukózy v krvi je nedílnou součástí života pacientů s diabetem. V praxi to znamená, že si pacient změří glykemií glukometrem a na základě naměřeného výsledku si může upravit dávku inzulinu nebo příjem potravy. Provádí se pomocí osobních glukometrů s využitím kompatibilních testovacích proužku. Pacienti jsou svým lékařem – diabetologem edukování o hodnotách glykemie, stejně tak mají stanoveno kdy se má glykemie měřit, jak mají vést záznam a jak upravovat podle selfmonitoringu režim. Cílem selfmonitoringu je tedy udržet glykemii co nejblíže cílovým hodnotám a předejít jak vysokým hodnotám cukru (hyperglykemii), tak nízkým hodnotám cukru (hypoglykemii).

Postup při odběru kapilární krve:

• sestra informuje pacienta o výkonu.
• pacient si umyje ruce mýdlem a teplou vodou a následně je důkladně osuší.
• sestra odběrové místo (prst) nedezinfikuje, pouze opláchne vodou nebo umyje mýdlem.
• pokud odběrové místo dezinfikuje, první kapku setře.
• zapne glukometr a nasadí testovací proužek.
• provede vpich pomocí lancety nebo odběrového pera (autolancety) z boční strany prstu, zejména 3-5. prstu nedominantní ruky.
• přiloží prst k proužku (samonasávací), pokud není uvedeno v návodu na obsluhu jinak.
• k měření použije dostatečné množství krve.
• počká na výsledek (několik sekund).
• zlikviduje proužek bezpečným způsobem.
• provede záznam do glykemické karty pacienta a do zdravotnické dokumentace.

Shrnutí:

Samokontrole cukru v krvi se říká selfmonitoring. Provádí se jak v úvodu nemoci tak periodicky a umožňuje získat přehled o profilech, které poukazují na reálnou situaci nemocného. Monitoring glykémie musí být prováděný pravidelně, systematicky s cílem udržení motivace a kompliance diabetika. V domácím prostředí se provádí se 1-3x denně dle ordinace lékaře. Úkolem sestry je rovněž sledování zda pacient techniku selfmonitoringu zvládá, podpor a motivace

Další možnosti jak aplikovat léky mimo trávicí trakt je způsob intravenózní čili nitrožilní. Intravenózní podávání léků hraje v péči o pacienty významnou úlohu s cílem uzdravit nebo zlepšit jejich zdravotní stav.  Infuzní terapie představuje vpravení většího množství tekutin nebo léků do organismu nitrožilní cestou. Infuzi podáváme do periferního nebo centrálního katétru. Můžeme ji také aplikovat subkutánně neboli podkožně, tento způsob se pak nazývá hypodermoklýza, a používá se převážně v domácí hospicové péči a rovněž v paliativní péči jako preferovaný způsob podávání léků.

Nejčastější důvody aplikace infuzní terapie:

• zásobení organismu tekutinou v situacích, kdy pacient není schopen přijímat dostatečné množství tekutiny ústy.
• zabezpečení dodávky výživy v situacích, kdy pacient není schopen přijímat dostatečné množství potravy ústy.
• vytvoření způsobu rychlého podávání léků.

Způsoby aplikace infuzní terapie:

1. Pomocí periferního žilního katétru, kdy se zavede kanyla do periferní žíly, do které je podávána infuze.

Postup při podávání infuze:

• sestra před samotným výkonem seznámí pacienta se způsobem zavedení kanyly a podání infuze.
• připraví si pomůcky a infuzní směs (do infuzní láhve za aseptického postupu aplikuje injekční stříkačkou ordinovaný lék).
• uloží pacienta do vhodné polohy a zajistí vhodnou polohu končetiny.
• po přiložení turniketu, přibližně 5cm nad předpokládaným místem vpichu, provede dezinfekci místa vpichu otěrem od středu.
• po zaschnutí dezinfekce zavede kanylu a uvolní zaškrcení končetiny.
• následně povytáhne mandrén, zasune plastový katétr a napojí spojovací hadičku s fyziologickým roztokem.
• provede proplach katétru, zkontroluje místo vpichu nad zavedeným katétrem a sleduje přitom reakci pacienta.
• místo vpichu sterilně přelepí zvoleným krytím, označí datem a časem zavedení.
• poté napojí infuzní soupravu a nastaví rychlost infuze – počet ml/h.
• sestra během infuzní terapie pravidelně sleduje a hodnotí místo vpichu a jeho okolí (Klasifikace dle Maddona).
• při ukončení infuze, uzavře soupravu tlačkou, uvolní krytí a vytáhne katétr, místo vpichu přelepí náplasti.
• při opakované infuzní terapii, odpojí set od spojovací hadičky a provede proplach 10ml FR metodou start-stop, uzavře zátkou a spojovací hadičku fixuje ke končetině náplasti.
• vše zaznamená do pacientovy zdravotní dokumentace.

2. Pomocí centrálního žilního katétru, nejčastěji do venózního portu.

• venózní port zajišťuje dlouhodobý přístup do cévního řečiště.
• skládá se z katétru, který je zaveden do centrální žíly a portu (komůrky), ke kterému je katétr pevně připojen. Tělo komůrky je umístěno pod kůži, nejčastěji na hrudníku.

 Postup při podávání infuze:

• sestra informuje pacienta o výkonu.
• provede hygienickou dezinfekci rukou, připraví si pomůcky k zavedení jehly, uloží pacienta do polohy vleže a vyzve ho ke spolupráci.
• ve sterilních rukavicích a po provedení dezinfekce místa vpichu zavede Huberovou jehlu do portové komůrky.
• provede aspiraci krve, z důvodu kontroly správné lokalizace jehly v komůrce.
• následně napojí 20ml stříkačku s fyziologickým roztokem a provede proplach.
• jehlu zajistí proti pohybu, dle potřeby podloží sterilním krytím a přelepí sterilní folií a označí datem a časem zavedení.
• napojí infuzní soupravu a nastaví rychlost infuze (ml/hod).
• pokud použije k nastavení rychlosti infuzní pumpu, založí set do pumpy, na komůrku připevní kapkový senzor a po založení setu uvolní tlačku.
• pak zadá rychlost nebo hodnotu celkového objemu a doby, po kterou má infuze kapat.
• během podávání infuze hodnotí pacientovu reakci na infuzní terapii, sleduje místo vpichu a dodržování předepsané terapie.
• při výskytu komplikací informuje lékaře.

3. Pomocí subkutánní kanyly, kdy je infuze podávána do podkoží = hypodermoklýza

• k zavedení se používá nejčastěji kanyla – motýlek (jehla s křidélkem a spojovací hadičkou).
• kanylka se zavádí do podkoží na přední straně hrudníku, v oblasti břicha, paže a stehna.

 Postup při zavedení infuze:

• sestra informuje pacienta o nutnosti zavedení infuzní terapie.
• provede hygienickou dezinfekci rukou a připraví infuzi.
• po řádné dezinfekci nabodne zátku infuzní láhve (vaku) bodcem infuzní soupravy, naplní komůrku soupravy a odstraní vzduchové bubliny, uzavře hadičku tlačkou.
• propláchne spojovací hadičku kanyly fyziologickým roztokem.
• uloží pacienta do pohodlné polohy, vybere místo vpichu, které dezinfikuje a zavede kanylu.
• uchopí jehlu za křidélka, sundá kryt z jehly a druhou rukou chytí kůži dvěma prsty a vytvoří kožní řasu.
• šikmým vpichem zavede kanylu do podkoží v celé její délce.
• následně jehlu a hadičku fixuje jako klasický periferní vstup.
• napojí infuzní soupravu a nastaví rychlost infuze.
• kanylka může být do podkoží zavedená 5-7 dní a infuzní set je odpojován za proplachu fyziologickým roztokem.
• místo vpichu sestra pravidelně kontroluje a střídá.
• pro hydrataci v domácím prostředí je tolerována dávka až 1500ml/24h.
• aplikace do podkoží se v paliativní péči rovněž používá ke kontinuálnímu podávání léků.

Shrnutí:

O podání infuzní terapie v domácím prostředí vždy rozhoduje lékař, který vychází z aktuálního zdravotního stavu pacienta. Ten ordinuje infuzní roztok a léky, které do něj budou přidány. Sestra na základě indikace lékaře infuzi připraví a podává, korektně s dodržováním všech zásad asepse.  Sestra je rovněž vybavena potřebnými pomůckami jako dezinfekce, injekční stříkačky a jehly, náplasti, infuzní soupravy, infuzní pumpy nebo lineární dávkovače. Pacienta v domácím prostředí navštíví po vzájemné domluvě a infuzní terapie je podávána dle předem stanoveného časového plánu.