Diabetes mellitus je komplexní metabolická porucha, při níž organismus není schopen zpracovávat glukózu jako za fyziologických podmínek v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu a současné periferní inzulinové rezistenci. Léčí se obvykle dietou a antidiabetiky v tabletové formě, ale v některých případech se volí léčba inzulinem.

Inzulin je hormon produkovaný beta-buňkami slinivky břišní. Jeho nejdůležitější funkci je udržení normální koncentrace glukózy v krvi a zajištění jejího vstupu do buněk.

Inzulin se podává ve formě podkožní injekce v různých schématech, tzv. inzulinových režimech, podle stadia a typu onemocnění. Aplikuje se do míst s větším množstvím tuku, nejčastěji do oblasti břicha, horní zevní poloviny paže, přední strany stehen a horní třetiny hýždí. Místa aplikace je nutno střídat, postupovat systematicky a neaplikovat do míst zanícených či bolestivých. Nejpoužívanější pomůckou pro podkožní aplikaci je inzulinové pero, do kterého se vkládají cartridge – náboje (skleněné nádobky s inzulinem) nebo inzulinová pera jednorázová – předplněná.

Inzulin se podává s určitým předstihem, v případě lidského inzulinu je doporučováno 15-30minut před jídlem, u inzulinových analogů těsně před nebo na začátku jídla. Ideální odstup může být individuální, vždy záleží na ordinaci lékaře – diabetologa. 

 

Postup při aplikace inzulinu:

• sestra před aplikaci informuje pacienta o nutnosti a způsobu aplikace.
• uloží pacienta do polohy vsedě, event. vleže.
• pohledem zkontroluje nezávadnost inzulinu.
• suspenze před aplikaci promíchá (roluje mezi dlaněmi nebo několikrát převrátí).
• natáhne inzulin v mezinárodních jednotkách podle ordinace lékaře.
• zvolí a dezinfikuje místo vpichu. V domácím prostředí při dodržování hygienických podmínek postačuje čisté aplikační místo.
• sundá kryt z jehly.
• vytvoří kožní řasu v místě vpichu a šetrně aplikuje inzulin pod úhlem 90°nebo 45° (volba úhlu závisí na stavu podkožní konstituce těla, délky jehly apod.)
• místa vpichu důkladně střídá, čímž chrání tkáň před poškozením (lipodystrofie).
• stejné místo nepoužívá k aplikaci vícekrát než 1x za měsíc. Injekce by měly být rozmístěny alespoň 2cm od sebe.
• pomalu aplikuje dávku inzulinu stiskem dávkovacího tlačítka.
• dávkovač ponechá v místě vpichu alespoň 5-10 sekund po úplném zatlačení dávky.
• poté jehlu opatrně vytáhne.
• provede záznam do deníčku pacienta a do zdravotnické dokumentace.

 

Shrnutí:

Léčba inzulinem vyžaduje pravidelnost, podávání inzulinu a úpravy dávek souvisí jak s jídlem, tak běžnými denními úkony. Úspěšnost léčby závisí na diabetikovi samotném. Pokud pacient není schopen aplikovat inzulin samostatně, je zde možnost zajištění domácí péče. V takovém případě, sestra dojíždí za pacientem domů a dle domluvy, v pravidelných časech a v závislosti na jídle aplikuje inzulin dle ordinace lékaře.

 

Pokud je pacient propuštěn do domácího ošetření a je mu zavedena léčba inzulinem, lze ze začátku využít domácí péči k nácviku aplikace inzulinu. Sestřička z domácí péče navštíví pacienta doma a dle doporučení lékaře učí pacienta aplikovat inzulin, zacházet s inzulinovým perem a glukometrem. Pokud se pacient stane samostatným, je možno domácí péči ukončit.

Postup při nácviku aplikace inzulinu:

• sestra seznámí pacienta s výkonem.
• edukuje pacienta nebo i rodinné příslušníky o:
  • nutnosti inzulinoterapie – dodržování předepsané dávky, vedení záznamu dávek inzulinu.
  • způsobu aplikace inzulinu:
    • místo autoaplikace – podkoží břicha, stehna.
    • další místa vpichu – horní část paže, hýždě.
  • nutnosti střídat místa vpichu.
  • neaplikovat do oteklého, barevně změněného, bolestivého nebo zatvrdlého místa.
  • dodržování zásad osobní hygieny při aplikaci.
  • dodržování doby závislosti na jídle.
  • používání a manipulaci s inzulinovým perem:
    • zásoby inzulinu nutno skladovat v lednici při teplotě 2-8°C.
    • používaný inzulin skladovat při pokojové teplotě.
    • nepoužívat inzulin po expiraci.
    • po každé výměně náplně inzulinu odstřihnout 1 až 2 jednotky.
    • suspenze před aplikací promíchat.
  • riziku vzniku akutních i chronických komplikací.
  • sledování a rozpoznání akutních příznaků u:
    • hypoglykemie – třes, chvění, pocení, nervozita, bledost, ospalost apod. → nadměrná dávka inzulinu, neadekvátní nebo opožděný příjem potravy, nepřiměřená fyzická aktivita.
    • hyperglykemie – polyurie, polydipsie, slabost, malátnost, letargie apod. → nedostatečná dávka inzulinu, nekontrolovaný přísun stravy, nemoc.
  • selfmonitoringu – používání glukometru, provádění záznamu glykemií.
  • dále sestra informuje pacienta o zdravém životním stylu včetně stravy a pohybu.
  • v péči o nohy a výběru vhodné obuvi.

 

Shrnutí:

Začátek nové léčby přináší do života pacienta určitou nejistotu. Pokud je pacient nebo jeho rodina nejistá jak postupovat a zvládat nové situace, je možno využít služeb domácí péče. Sestřička, která dochází za pacientem domů, edukuje pacienta o nutnosti dodržovat léčebný režim. Ten spočívá v pravidelné aplikaci inzulinu, pravidelném užívání léků, dodržování vyvážené stravy, nošení vhodné obuvi apod. Tato péče je rovněž hrazena ze zdravotního pojištění.

Selfmonitoring neboli samostatné, domácí měření hladiny glukózy v krvi je nedílnou součástí života pacientů s diabetem. V praxi to znamená, že si pacient změří glykemií glukometrem a na základě naměřeného výsledku si může upravit dávku inzulinu nebo příjem potravy. Provádí se pomocí osobních glukometrů s využitím kompatibilních testovacích proužku. Pacienti jsou svým lékařem – diabetologem edukování o hodnotách glykemie, stejně tak mají stanoveno kdy se má glykemie měřit, jak mají vést záznam a jak upravovat podle selfmonitoringu režim. Cílem selfmonitoringu je tedy udržet glykemii co nejblíže cílovým hodnotám a předejít jak vysokým hodnotám cukru (hyperglykemii), tak nízkým hodnotám cukru (hypoglykemii).

Postup při odběru kapilární krve:

• sestra informuje pacienta o výkonu.
• pacient si umyje ruce mýdlem a teplou vodou a následně je důkladně osuší.
• sestra odběrové místo (prst) nedezinfikuje, pouze opláchne vodou nebo umyje mýdlem.
• pokud odběrové místo dezinfikuje, první kapku setře.
• zapne glukometr a nasadí testovací proužek.
• provede vpich pomocí lancety nebo odběrového pera (autolancety) z boční strany prstu, zejména 3-5. prstu nedominantní ruky.
• přiloží prst k proužku (samonasávací), pokud není uvedeno v návodu na obsluhu jinak.
• k měření použije dostatečné množství krve.
• počká na výsledek (několik sekund).
• zlikviduje proužek bezpečným způsobem.
• provede záznam do glykemické karty pacienta a do zdravotnické dokumentace.

 

Shrnutí:

Samokontrole cukru v krvi se říká selfmonitoring. Provádí se jak v úvodu nemoci tak periodicky a umožňuje získat přehled o profilech, které poukazují na reálnou situaci nemocného. Monitoring glykémie musí být prováděný pravidelně, systematicky s cílem udržení motivace a kompliance diabetika. V domácím prostředí se provádí se 1-3x denně dle ordinace lékaře. Úkolem sestry je rovněž sledování zda pacient techniku selfmonitoringu zvládá, podpor a motivace

Další možnosti jak aplikovat léky mimo trávicí trakt je způsob intravenózní čili nitrožilní. Intravenózní podávání léků hraje v péči o pacienty významnou úlohu s cílem uzdravit nebo zlepšit jejich zdravotní stav.  Infuzní terapie představuje vpravení většího množství tekutin nebo léků do organismu nitrožilní cestou. Infuzi podáváme do periferního nebo centrálního katétru. Můžeme ji také aplikovat subkutánně neboli podkožně, tento způsob se pak nazývá hypodermoklýza, a používá se převážně v domácí hospicové péči a rovněž v paliativní péči jako preferovaný způsob podávání léků.

Nejčastější důvody aplikace infuzní terapie:

• zásobení organismu tekutinou v situacích, kdy pacient není schopen přijímat dostatečné množství tekutiny ústy.
• zabezpečení dodávky výživy v situacích, kdy pacient není schopen přijímat dostatečné množství potravy ústy.
• vytvoření způsobu rychlého podávání léků.

Způsoby aplikace infuzní terapie:

1. Pomocí periferního žilního katétru, kdy se zavede kanyla do periferní žíly, do které je podávána infuze.

Postup při podávání infuze:

• sestra před samotným výkonem seznámí pacienta se způsobem zavedení kanyly a podání infuze.
• připraví si pomůcky a infuzní směs (do infuzní láhve za aseptického postupu aplikuje injekční stříkačkou ordinovaný lék).
• uloží pacienta do vhodné polohy a zajistí vhodnou polohu končetiny.
• po přiložení turniketu, přibližně 5cm nad předpokládaným místem vpichu, provede dezinfekci místa vpichu otěrem od středu.
• po zaschnutí dezinfekce zavede kanylu a uvolní zaškrcení končetiny.
• následně povytáhne mandrén, zasune plastový katétr a napojí spojovací hadičku s fyziologickým roztokem.
• provede proplach katétru, zkontroluje místo vpichu nad zavedeným katétrem a sleduje přitom reakci pacienta.
• místo vpichu sterilně přelepí zvoleným krytím, označí datem a časem zavedení.
• poté napojí infuzní soupravu a nastaví rychlost infuze – počet ml/h.
• sestra během infuzní terapie pravidelně sleduje a hodnotí místo vpichu a jeho okolí (Klasifikace dle Maddona).
• při ukončení infuze, uzavře soupravu tlačkou, uvolní krytí a vytáhne katétr, místo vpichu přelepí náplasti.
• při opakované infuzní terapii, odpojí set od spojovací hadičky a provede proplach 10ml FR metodou start-stop, uzavře zátkou a spojovací hadičku fixuje ke končetině náplasti.
• vše zaznamená do pacientovy zdravotní dokumentace.

2. Pomocí centrálního žilního katétru, nejčastěji do venózního portu.

• venózní port zajišťuje dlouhodobý přístup do cévního řečiště.
• skládá se z katétru, který je zaveden do centrální žíly a portu (komůrky), ke kterému je katétr pevně připojen. Tělo komůrky je umístěno pod kůži, nejčastěji na hrudníku.

 Postup při podávání infuze:

• sestra informuje pacienta o výkonu.
• provede hygienickou dezinfekci rukou, připraví si pomůcky k zavedení jehly, uloží pacienta do polohy vleže a vyzve ho ke spolupráci.
• ve sterilních rukavicích a po provedení dezinfekce místa vpichu zavede Huberovou jehlu do portové komůrky.
• provede aspiraci krve, z důvodu kontroly správné lokalizace jehly v komůrce.
• následně napojí 20ml stříkačku s fyziologickým roztokem a provede proplach.
• jehlu zajistí proti pohybu, dle potřeby podloží sterilním krytím a přelepí sterilní folií a označí datem a časem zavedení.
• napojí infuzní soupravu a nastaví rychlost infuze (ml/hod).
• pokud použije k nastavení rychlosti infuzní pumpu, založí set do pumpy, na komůrku připevní kapkový senzor a po založení setu uvolní tlačku.
• pak zadá rychlost nebo hodnotu celkového objemu a doby, po kterou má infuze kapat.
• během podávání infuze hodnotí pacientovu reakci na infuzní terapii, sleduje místo vpichu a dodržování předepsané terapie.
• při výskytu komplikací informuje lékaře.

3. Pomocí subkutánní kanyly, kdy je infuze podávána do podkoží = hypodermoklýza

• k zavedení se používá nejčastěji kanyla – motýlek (jehla s křidélkem a spojovací hadičkou).
• kanylka se zavádí do podkoží na přední straně hrudníku, v oblasti břicha, paže a stehna.

 Postup při zavedení infuze:

• sestra informuje pacienta o nutnosti zavedení infuzní terapie.
• provede hygienickou dezinfekci rukou a připraví infuzi.
• po řádné dezinfekci nabodne zátku infuzní láhve (vaku) bodcem infuzní soupravy, naplní komůrku soupravy a odstraní vzduchové bubliny, uzavře hadičku tlačkou.
• propláchne spojovací hadičku kanyly fyziologickým roztokem.
• uloží pacienta do pohodlné polohy, vybere místo vpichu, které dezinfikuje a zavede kanylu.
• uchopí jehlu za křidélka, sundá kryt z jehly a druhou rukou chytí kůži dvěma prsty a vytvoří kožní řasu.
• šikmým vpichem zavede kanylu do podkoží v celé její délce.
• následně jehlu a hadičku fixuje jako klasický periferní vstup.
• napojí infuzní soupravu a nastaví rychlost infuze.
• kanylka může být do podkoží zavedená 5-7 dní a infuzní set je odpojován za proplachu fyziologickým roztokem.
• místo vpichu sestra pravidelně kontroluje a střídá.
• pro hydrataci v domácím prostředí je tolerována dávka až 1500ml/24h.
• aplikace do podkoží se v paliativní péči rovněž používá ke kontinuálnímu podávání léků.

Shrnutí:

O podání infuzní terapie v domácím prostředí vždy rozhoduje lékař, který vychází z aktuálního zdravotního stavu pacienta. Ten ordinuje infuzní roztok a léky, které do něj budou přidány. Sestra na základě indikace lékaře infuzi připraví a podává, korektně s dodržováním všech zásad asepse.  Sestra je rovněž vybavena potřebnými pomůckami jako dezinfekce, injekční stříkačky a jehly, náplasti, infuzní soupravy, infuzní pumpy nebo lineární dávkovače. Pacienta v domácím prostředí navštíví po vzájemné domluvě a infuzní terapie je podávána dle předem stanoveného časového plánu.

Rána je definována jako porušení kontinuity kožního povrchu a integrity organismu, porušení anatomické struktury a funkce kůže způsobené různými příčinami zasahujícími různě hluboko do podkožních tkání.

Rány klasifikujeme z několika hledisek. Podle průběhu a délky hojení rozlišujeme rány akutní a chronické.

• Akutní rána vzniká ve zdravé tkáni. Příčinou bývá obvykle operace nebo trauma (popáleniny, tržné rány, odřeniny apod). Hojí se obvykle bez komplikací a v poměrně krátkém čase. Pokud jsou okraje akutní rány záhy přiloženy k sobě, např chirurgickou suturou, hojí se přímým prorůstáním okrajů, tzv. hojením per primam. Jestliže je hojení komplikované infekcí, hrozí její roztržení (dehiscence) a vzniklý defekt se hojí postupným zmnožením granulační tkáně za vzniku větší jizvy, tzv. hojení per secundam.
• Chronická rána vzniká v troficky změněné tkání nebo sekundární dehiscencí, nemá tendenci se zahojit za víc jak 9-12 týdnů. Mezi takové rány patří ulcus cruris na arteriálním nebo venózním podkladu, diabetický vřed, dekubity, neuropatické kožní vředy, exulcerované nádory atd.

Postup při ošetřování rány:

• sestra seznámí pacienta s postupem ošetření rány, ověří si, zda pacient netrpí alergii na přípravky, náplast apod.
• připraví si pomůcky dle druhu převazu: převazové nůžky, anatomickou nebo chirurgickou pinzetu, chirurgické nůžky, převazový materiál (sterilní i nesterilní), oplachový roztok, léčivé přípravky (masti, krémy apod.), sterilní i nesterilní rukavice, stříkačky na proplach rány, nádobu na odpad.
• uloží pacienta na pohodlné polohy, přitom respektuje právo na soukromí a dodržení intimity.
• provede dezinfekci rukou a nasadí si jednorázové rukavice.
  • postup při převazu aseptické rány:
    • odstraní původní krytí, očistí okolí rány (zbytky náplasti)
    • zhodnotí ránu (příznaky infekce, sekrece apod.)
    • dezinfikuje ránu a okolí
    • provede výkony dle ordinace lékaře (odstranění stehů, drénu)
    • ošetří ránu dle ordinace lékaře, přiloží sterilní krytí, popř. sekundární krytí a provede fixaci.
  • postup při převazu nehojící se rány:
    • dle potřeby a dle ordinace lékaře podá pacientovi analgetika dle ordinace lékaře s dostatečným předstihem.
    • šetrně odstraní původní krytí a obvaz, tak aby nedošlo k poranění spodiny rány a jejího okolí. Ulpívající krytí může zvlhčit fyziologickým roztokem, destilovanou vodou nebo oplachovým roztokem s antiseptickým působením.
    • vymění si rukavice.
    • zhodnotí ránu: velikost, spodinu rány, sekrecí, okolí a okraje rány, bolestivost, sklon ke krvácení.
    • ošetří okolí rány: očistí a případně dezinfikuje kůži v okolí rány, odstraní krusty, povlaky, zbytky mastí a past aplikovaných kolem rány.
    • provede oplach rány a débridement – sterilním tampónem, pinzetou, nůžkami odstraní zbytky nekróz a povlaků.
    • u syndromu diabetické nohy a kožních vředů na chodidlech věnuje pozornost odstranění hyperkeratóz, ztvrdlé kůži a otlaků.
    • přiloží vhodné terapeutické krytí dle ordinace lékaře.
    • zhodnotí stav tkání v okolí defektu a ošetří vhodným materiálem s ohledem na rannou sekreci a případnou maceraci.
    • překryje primární krytí krytím sekundárním – podle velikosti ranné sekrece a jejího charakteru.
    • krytí fixuje obinadly a náplasti, fixační materiál musí přecházet až na zdravou tkáň.
    • podle charakteru základního onemocnění (lymfedém, chronická žilní insuficience) provede bandáž dolních končetin přiložením krátkotažného obinadla.
  • po skončení převazu uloží pacienta do původní polohy.
  • provede úklid pomůcek a odstraní použitý převazový materiál.
  • provede hygienickou dezinfekci rukou.
  • informuje pacienta o dalším termínu převazu.
  • provede záznam do zdravotnické dokumentace:
    • při vstupním hodnocení zaznamenává:
      • lokalizaci a rozsah rány (velikost a hloubka), typ a klasifikace rány (spodina, příčina vzniku, míra sekrece, zápach, okolí a okraje rány, přítomnost a nepřítomnost bolesti).
    • v hodnocení průběžném:
      • popis vlastní rány – posouzení vývoje rány
      • popis lokální terapie – ošetřovatelská péče o ránu
    •  

Shrnutí:

 V domácí péči se setkáváme s ranami akutními i chronickými. Léčba chronických ran je dlouhodobá, vyžaduje úsilí a trpělivost jak ze strany pacienta tak i zdravotníka, protože fyziologické hojení u těchto ran stagnuje a selhává. Proces hojení může být ovlivněn rovněž lokálními i systémovými faktory. K systémovým faktorům patří vysoký věk, pohlaví, onemocnění jako diabetes mellitus, imunodeficience, selhání jater, ledvin, závažné onemocnění srdce a plic. Hojení rovněž ovlivňuje nutriční stav (malnutrice, obezita), psychosociální faktory (stres, strach z recidivy onemocnění), farmakoterapie (glukokortikoidy, chemoterapie), imobilita, inkontinence apod.  Léčba proto musí být komplexní aby byla efektivní.

Cévkování neboli katetrizace močového měchýře je zavedení katétru (cévky) přes močovou trubici do močového měchýře k zajištění odtoku moče. Rozlišujeme katetrizaci jednorázovou, kdy je cévka ihned po vyprázdnění močového měchýře odstraněna, např. při nemožnosti se vymočit nebo při odběru moče na bakteriologické vyšetření. V případě permanentní (dlouhodobé) katetrizaci zůstává cévka ponechána delší dobu. Moč odtéká z močového měchýře pomocí speciální cévky, která má na konci balónek naplněný sterilní vodou, který brání vyklouznutí z močového měchýře a drenážního systému (sběrný sáček s výpustí). Permanentní katetrizace je indikována u imobilních pacientů, v pooperačním období kdy je pacientův pohyb na lůžku omezený.  Rovněž při urologických onemocněních jako zbytnění prostaty, při rozsáhlých kožních defektech v sakrálních nebo perineálních oblastech, při opruzeninách a při inkontinenci moči.

Obecné zásady při katetrizaci močového měchýře:

• zavedení katétru vždy indikuje lékař.
• katetrizaci u žen provádí všeobecná sestra.
• katetrizaci u mužů provádí lékař nebo všeobecná sestra se specializací „Sestra pro intenzivní péči“ nebo sestra po absolvování certifikovaného kurzu se zaměřením na katetrizaci močového měchýře u mužů.
• při katetrizaci je nezbytné dodržení asepse, aby se zabránilo zanesení mikroorganismu do močového měchýře.

Postup při zavedení močového katétru:

• sestra před samotným výkonem poučí pacienta o nutnosti zavedení cévky, zajistí soukromí pacienta.
• u imobilních pacientů provede hygienu urogenitální oblasti.
• po provedení hygienické dezinfekce rukou si připraví pomůcky, tak aby je měla pohodlně dostupné.
• otevře balení sterilních tampónu a provlhčí je antiseptickým roztokem, na sterilní čtverec aplikuje Mesocain gel.
• pootevře balení katétru, položí přes hranu stolku, aby koncová část visela pro snadné uchopení.
• uloží pacienta do vhodné polohy:

• u žen – na záda s mírně pokrčenými dolními končetinami, stehna od sebe,
• u mužů – na záda s volně nataženými dolními končetinami.

• v případě zavedení permanentního katétru si připraví močový drenážní systém a zavěsí jej na lůžko pod úroveň močového měchýře.

• katetrizaci u žen provede takto:
  • nedominantní rukou oddálí a vytáhne směrem nahoru stydké pysky a provede dezinfekci ústí močové trubice.
  • z předem otevřeného sáčku uchopí cévku, konec namočí do lubrikačního gelu.
  • pak zavádí katétr do močové trubice, tak hluboko dokud nezačne odtékat moč.
  • v případě jednorázové katetrizace odebere vzorek moče a zbytek moče nechá vytéct do mísy nebo pleny. Katétr po odběru vytáhne.
  • při zavedení permanentní cévky aplikuje určené množství roztoku do vedlejšího lumenu k naplnění cévky.
  • napojí cévku na hadici drenážního systému a zavěsí jej pod úroveň močového měchýře.
  • jemným zatažením za katétr zkontroluje fixaci v močovém měchýři.

• katetrizaci u mužů provede takto:

• sestra zdvihne penis pomocí sterilního čtverce a přetáhne předkožku přes glans penis.
• provede dezinfekci ústí uretry a sterilně aplikuje anestetikum.
• zdvihne penis do kolmé polohy a pomocí pinzety zavádí katétr, poté penis mírně sklopí a zavede cévku.
• další postup je stejný jak u cévkování ženy.

Doporučení při zavedení permanentního katétru:

• před každou manipulaci s katétrem je nutné provést hygienu rukou.
• sběrný sáček musí být po celou dobu používání pod úrovní močového měchýře, aby se již jednou vyteklá moč nevracela zpět do močového měchýře (riziko infekce).
• při vyprazdňování sáčku nutno zabránit kontaktu výpustní drenážní spojky a nesterilní nádoby. Sáček nepokládat na zem.
• hygienu katétru a jeho okolí provádět denně vodou a mýdlem.
• zajistit u pacienta dostatečný příjem tekutin.
• sledovat množství vyloučené moče. Pokud cévka přestane odvádět nutno zkontrolovat její polohu a odstranit případné zalomení cévky.
• pokud moč nezačne odtékat a dostaví se tlak v močovém měchýři a pocit nucení na močení kontaktujte sestru domácí péče.
• permanentní katétr musí být pravidelně měněn včetně drenážního sytému a to podle druhu materiálu, z kterého je vyroben, nejčastěji co 4 týdny.

• pokud má pacient katétr uzavřený zátkou, je nutné močový měchýř v pravidelných intervalech vypouštět (co 2-3hodiny).

Shrnutí:

Dalším častým výkonem, který lze provést v domácím prostředí pacienta je katetrizaci neboli cévkování močového měchýře. O zavedení i odstranění močového katétru rozhoduje lékař na základě zdravotního stavu pacienta. Sestra výkon provádí, edukuje pacienta i rodinu jak zacházet se zavedeným katétrem a v případě komplikaci kontaktuje lékaře.

Klyzma neboli nálev je aplikace určitého množství tekutiny konečníkem do tlustého střeva nejčastěji za účelem vyprázdnění. Provádí se v poloze na levém boku s pokrčenou pravou dolní končetinou, protože díky anatomickým poměrům se tekutina z této polohy dostane co nejvýše (do colon sigmoideum a colon descendens). U imobilních pacientů se provádí v poloze vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami. K provedení klyzmatu se používá voda nebo fyziologický roztok v množství 1-1,5l  cca 37°C. V případě mikroklyzmatu lze přidat do nálevu projímavou látku dle ordinace lékaře.

Postup při provedení klyzmatu:

• sestra seznámí pacienta s výkonem, poskytne mu informace o způsobu a účelu klyzmatu.
• zajistí soukromí pacienta během přípravy i vlastního výkonu.
• připraví si pomůcky (naplní irigátor, propláchne hadici, zavěsí na stojan, popř. naplní Janettovou stříkačku a nasadí na ni rektální rourku).
• provede hygienickou dezinfekci rukou a nasadí si jednorázové rukavice.
• uloží pacient a do vhodné polohy a vypodloží hýždě podložkou.
• konec rektální rourky potře lubrikantem.
• jednou rukou oddálí hýždě pacienta, požádá ho, aby zatlačil jako na stolici, a druhou rukou zavede rourku opatrně krouživým pohybem do konečníku v délce 6-10cm.
• po odchodu plynů z konečníku napojí spojkou hadici irigátoru, uvolní tok tekutiny a pomalu aplikuje.
• pokud pacient pociťuje silný tlak v břiše, sestra aplikaci zpomalí nebo přeruší a doporučí pacientovi zhluboka dýchat.
• po aplikaci rourku šetrně vytáhne z konečníku a zároveň druhou rukou otře toaletním papírem a následně obě částí hýždě přitlačí k sobě.
• upozorní pacienta, aby ještě zůstal v klidu ležet, aby udržel tekutinu v sobě (15-20minut).
• pak doprovodí pacienta na WC, u imobilních pacientů přiloží plenu.
• provede úklid a dekontaminaci pomůcek.
• a provede záznam do zdravotnické dokumentace včetně zhodnocení účinku klyzmatu.

Shrnutí:

V domácím prostředí lze provést klyzma za účelem vyprázdnění stolice nejčastěji při zácpě. Očistné klyzma vyprazdňuje a vyplachuje střevo. Projímavé klyzma změkčuje stolici a podává se v podobě mikroklyzmatu o menším obsahu tekutiny. O provedení klyzmatu rozhoduje lékař dle aktuálního zdravotního stavu pacienta. Sestra výkon provádí, edukuje pacienta i jeho rodinu jak předcházet zácpě a v případě komplikací kontaktuje praktického lékaře.

Zavedení venózního portu nebo PICC katétru je součástí léčby převážně onkologických pacientů. Předchází se tím nadměrné a opakované traumatizaci periferních žil, čímž se pro pacienta nabízí větší komfort během celé léčby. Dlouhodobý žilní přístup umožňuje vstup do centrálního řečiště a je využíván pro opakované cykly chemoterapie, k odběrům krve, podávání infuzí, výživy, analgetik apod. Kvalitní ošetřovatelská péče je základem pro dlouhodobé a bezproblémové používání těchto žilních vstupů.  Vždy je dodržován aseptický přístup a postupuje se dle platného standardu.

Venózní port je tvořen komůrkou se speciální silikonovou membránou a vlastním katétrem, který nasedá na komůrku a je veden podkožním tunelem do centrální žíly. Port neboli komůrka je umístěna pod kůží nemocného, obvykle na hrudi. Membránu komůrky je možno propichovat pouze speciálními jehlami tzv. Huberovy jehly, které mají zkosený hrot a nepoškozují membránu. Port je určen pro dlouhodobé použití (roky). V případě že není používán, je nutné ho pravidelně proplachovat a kontrolovat jeho funkčnost. Proplachy se provádějí dle zvyklosti pracoviště, zpravidla jednou za 6-8 týdnů.

Postup při proplachu portu:

• sestra pacienta seznámí s postupem, provede hygienickou dezinfekci rukou a připraví si pomůcky (Huberovou jehlu, spojovací hadičku, 20ml stříkačky, fyziologický roztok, dezinfekci na kůži a ruce, sterilní tampóny, krytí Cosmopor, sterilní rukavice).
• yvsvleče pacienta z horního dílu oblečení, uloží do vodorovné polohy na zádech a vyhmatá port.
• opět provede hygienickou dezinfekci rukou a nasadí si ústenku a sterilní rukavice.
• provede dezinfekci místa vpichu otěrem sterilními tampóny od středu ven, na prostoru cca 10-15cm.
• při zavádění jehly jednou rukou uchopí port palcem a ukazovákem.
• vyzve pacienta k hlubokému nádechu.
• a druhou rukou provede kolmý vpich do portové komůrky s jehlou napojenou na spojovací hadičku s fyziologickým roztokem, otočenou směrem ke sternu.
• vpich provede tak hluboko, až se zastaví o dno komůrky portu a s jehlou již neotáčí.
• provede aspiraci krve, z důvodu kontroly správné lokalizace jehly v komůrce.
• napojí novou 20ml stříkačku s fyziologickým roztokem a provede proplach technikou „start-stop“.
• následně uchopí komůrku palcem a ukazovákem, přitlačí k hrudi pacienta.
• a druhou rukou jehlu kolmo vytáhne, za tzv. pozitivního tlaku (za pomocí injekční stříkačky vyvine mírný tlak tlakem na píst, aby nedošlo k zpětnému nasátí krve).
• místo vpichu dezinfikuje, komprimuje cca 20 sekund a poté sterilně překryje.
• provede zápis do portové průkazky pacienta.
• při výskytu komplikací (neprůchodnost portu, změny v místě vpichu apod.) kontaktuje lékaře, ambulanci nebo stacionář, kde pacient dochází.

 

PICC katétr (periferní implantovaný centrální žilní katétr) je katétr zavedený do centrální žíly cestou povrchových žil na horní končetině. Zavádí se na střednědobou a dlouhodobou léčbu jednoho roku, kdy je léčby indikována na týdny a měsíce. Proplachy se provádějí dle zvyklosti pracoviště, zpravidla jednou za 7 dní. Součástí proplachu je i výměna krytí a kontrola místa vpichu.

Postup při proplachu PICC katétru a výměně krytí:                     

• sestra pacienta seznámí s postupem, provede hygienickou dezinfekci rukou a připraví si pomůcky (20ml stříkačky, fyziologický roztok, dezinfekci na kůži a ruce, sterilní tampóny, sterilní krytí určené pro PICC, sterilní i jednorázové rukavice, návlek).
• provede hygienickou dezinfekci rukou a nasadí si jednorázové rukavice.
• odstraní návlek, odšroubuje combi zátku nebo použije bezjehlový vstup a provede dezinfekci koncových částí.
• na katétr nasadí 20ml stříkačku s fyziologickým roztokem, provede aspiraci a proplach metodou „start-stop“.
• tlačku na katétru uzavře za aplikace fyziologického roztoku a uzavře katétr sterilní combi zátkou.
• následně jemně odstraní původní krytí ve směru zavedení katétru.
• sleduje místo vpichu, zda není přítomen otok, zarudnutí, bolestivost, sekrece.
• nasadí si sterilní rukavice a provede dezinfekci místa vpichu, krouživě kolem místa vpichu otěrem sterilními tampóny smočenými v dezinfekčním roztoku.
• dezinfekci provede na prostoru cca 15cm, dle velikosti používaného krytí.
• po zaschnutí dezinfekce přiloží sterilní krytí, které označí datem a časem přelepení.
• PICC katétr zafixuje jemným ovázáním obinadlem nebo použije návlek.
• provede záznam do průkazky nositele PICC katétru a poučí pacienta o následné péči:
  • pacient denně kontroluje, zda se krytí neodlepuje, končetinou ve které je katétr zaveden nesmí zvedat těžká břemena, při sprchování nesmí krytí namočit, krytí a lumeny by měl udržovat v suchu a čistotě.

Shrnutí:

Dlouhodobé žilní vstupy při správném používání významným způsobem usnadňují život pacientům v jejich nelehké životní situaci. Dokonalé zvládnutím ošetřovatelské péče přímo ovlivňuje životnost katétru a výskyt komplikací. Důležitá je následné péče o žilní vstup v domácím prostředí stejně jak proplachy z důvodu funkčnosti v pravidelných intervalech. Převazy a proplachy katétru lez v domácím prostředí provádět na základě indikace lékaře, stacionáře nebo ambulance kde pacient dochází.

PEG neboli perkutánní endoskopická gastrostomie představuje umělý vstup do žaludku pro podávání výživy. Tvoří ho tenká sonda, jejíž jeden otvor ústí na kůži břicha a druhý v žaludku. Sonda umožňuje přímé podávání umělé výživy pacientům, kteří nemohou přijímat potravu ústy a mají funkční gastrointestinální trakt. Zavedení sondy je indikováno u nemocí, v jejichž průběhu nebo z důvodu léčby není možný perorální příjem déle než 4-6 týdnů. Jedná se o onemocnění onkologická (chemoterapie, chirurgický zákrok, radioterapie), i neonkologická např. cévní mozková příhoda, degenerativní postižení nervové soustavy apod). Základem péče o PEG je udržování místa průchodu břišní stěnou v čistém stavu a suchu. Ošetřování sondy se liší podle délky zavedení a je nutné o ni pečovat po celou dobu zavedení.

 

Postup při ošetřování PEGu v prvních 10-14 dnech:

• v  prvních 24-48 hodinách po zavedení sondy zůstává péče na personálu nemocnice.
• v následujících dnech se provádí denně sterilní převaz a ošetřuje se místo vpichu:
  • sestra uvolní zevní destičku a posune ji od břišní stěny asi o 5 cm.
  • sondou neotáčí ani nezanořuje (mírné pootočení nevadí).
  • místo kolem vstupu dezinfikuje a očistí od zaschlého sekretu.
  • pak pod zevní destičku vloží sterilní gázový čtverec.
  • během převazu sleduje změny kolem vstupu – zarudnutí, hnis, obtékání výživy apod.
  • následně za stalého mírného tahu za sondu posune fixační destičku zpět těsně ke kůži.

 

Postup při ošetřování od 10-14 dne po zavedení PEGu:

• v dalších dnech se provádí 1x týdně zanoření o 2-3 cm a otočení sondy o 360°:
  • sestra uvolní zevní fixační destičku a zasune sondu 2-3cm dovnitř.
  • provede rotaci kolem dlouhé osy o 360°C.
  • sondu následně znovu povytáhne do původní polohy.
  • ověří, zda je mezi zevní fixační destičkou a kůži dostatek volného prostoru (cca 5mm, nesmí se vtlačovat do kůže).
  • zevní destičku nepodkládá sterilním čtvercem.
• denně se kontroluje stav sondy – změna barvy, vlasové trhliny, prosakování apod.
• nejméně 2x týdně se gastrostomie omývá vodou a mýdlem, osprchuje a řádně osuší.
• svorku na sondě je nutno lokalizovat co nejdéle od kůže, používá se jen jako přechodný uzávěr během podávání výživy.
• pokud se PEG nepoužívá je ho nutno proplachovat 2x denně.

 

Postup při podávání stravy a léků do PEGu:

• během aplikace výživy a cca 30minut poté by měl pacient mít zvýšenou polohu horní částí těla o 30-45°jako prevence reflexu a aspirace.
• před a po podání výživy (i léků) je nutno sondu propláchnout 50ml vody.
• rozpis a složení enterální výživy by mělo být konzultováno s lékařem-nutricionistou.
• do PEGu nejsou vhodné potraviny jako káva, džusy, pivo apod.
• do PEGu je strava aplikována bolusově s noční pauzou.
• celkový objem výživy bývá rozdělen do 5-7 porcí po cca 300-350ml.
• kromě výživy je nutné podávat i tekutiny, cca 1,5l denně mezi jídly.
• léky podávané do sondy musí být řádně nadrceny.

Přípravky klinické výživy:

• do PEGu se aplikuje strava tekuté konzistence, aby sondu neucpávala .
• strava je nutričně kompletní – obsahuje všechny potřebné živiny bílkoviny, vitamíny, minerální látky a stopové prvky a má potřebnou energetickou hodnotu.
• pacientům tedy zajišťuje plnohodnotnou stravu.

 

Shrnutí:

Perkutánní endoskopická gastrostomie je užívána k enterální výživě a je vhodná pro dlouhodobou výživu. Lokální péče o sondu se liší v čase. V prvních dvou týdnech od zavedení dochází k vyzrávání gastrokutánního kanálu, manipulace a ošetřování PEGu by mělo být co nejšetrnější s dodržováním zásad asepse. Smyslem dlouhodobé péče je pak prevence komplikací. Pokud stav pacienta umožňuje pobyt mimo nemocnici, tj. v domácím prostředí, je možné provádět toto ošetření přímo u pacienta doma.

Stomie je umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla. Nejčastěji se jedná o tlusté střevo, tenké střevo nebo močové cesty. Dochází tak k neovladatelnému vyprazdňování střevního obsahu nebo moči nepřirozenou cestou s nutností používání stomických pomůcek. Veškeré pomůcky hradí pojišťovna a stanovené limity se určují podle druhu stomie. Indikací k založení stomie jsou nejčastěji nádorová onemocnění, komplikované střevní záněty, náhle příhody břišní nebo úrazy. V závislosti na typu stomie rozlišujeme stomie dočasné, které slouží k odlehčení činnosti střeva do doby zhojení a trvalé, kdy již nelze obnovit přirozenou cestu odchodu stolice či moči z důvodu onenmocnění.

Druhy stomie:

• Kolostomie – vývod tlustého střeva.
• Ileostomie – vývod tenkého střeva.
• Urostomie – vývod močovodu.

Postup při ošetření stomie:

• sestra informuje pacienta o výměně stomického setu a ošetření stomie.
• zajistí soukromí pacienta a vybídne ho ke spolupráci.
• připraví si potřebné pomůcky: odstraňovač náplasti, jednodílný nebo dvoudílný set, ochranné rukavice, ochranný film, čistící pěnu, ubrousky, nůžky, fixační pásky, těsnící kroužky atd.
• uloží pacienta do pohodlné polohy, nejčastěji vleže.
• původní stomický sáček odlepí tahem shora dolů, v případě potřeby použije odstraňovač náplasti.
• zhodnotí okolí peristomální kůže, obsah sáčku, stomii, její velikost a tvar a případné odchylky.
• zbytky stolice otře ubrousky a kůži omyje vlažnou vodou nebo čistící pěnou a osuší. Dle potřeby odstraní ochlupení pod lepící plochou.
• kůži ošetří podle stavu ochranným filmem, pudrem apod.
• změří velikost stomie pomocí šablony a podle naznačených okrajů vystřihne otvor tak, aby byl o 2-3mm větší, než je průměr stomie.
• u jednodílného systému mění podložku i sáček.
• u dvoudílného systému podložku lepí samostatně, následně přiloží sáček.
• lepící plochu zahřeje (promnutím v rukách) a odstraní plastový kryt z podložky.
• sáček přeloží v polovině a přiloží ke stomii lepící plochou, nejdřív na dolní polovinu a poté směrem nahoru.
• přitiskne k tělu, aby dobře přilnula k podložce, a nechá 5-6 minut prohřát, přiložením dlaně na stomický set.
• u jednodílného systému mění podložku i sáček.
• u dvoudílného systému podložku lepí samostatně, následně přiloží sáček.
• jemným tahem se ujistí, že sáček na těle pevně drží.
• provede úklid pomůcek a použitého materiálu.

 

Shrnutí:

Život se stomii není pro žádného člověka jednoduchý. Pacient se musí vyrovnat jak se stomii, tak se závažnou diagnózou, které u něho vedla k vytvoření stomie. Významnou roli při vyrovnávání se s nově vzniklou situací hraje i péče o stomii v domácím prostředí po propuštění pacienta z nemocnice. Všeobecná sestra, která dochází k pacientovi domů, pokračuje v edukaci o zásadách při převazování, učí pacienta starat se o vývod, řeší případné komplikace nebo konzultuje stav se stomickou sestrou.

Nasogastrická neboli žaludečni sonda je tenká trubička, která se zavádí nosem nebo ústy do žaludku. Používá se k jednorázové nebo dlouhodobé dekompresi žaludku s odsáváním plynu a žaludečního obsahu. Může být také použita jako výživová sonda ke krátkodobému podávání výživy, při neschopnosti přijímat jídlo a tekutiny ústy, v paliativní onkologické péči může zavedena sonda odstranit úzkost, obavy ze zvracení a bolesti břicha.

Postup při zavedení nasogastrické (žaludeční) sondy:

• sestra poskytne pacientovi informace o účelu a způsobu zavedení sondy, vyzve ho ke spolupráci.
• připraví si pomůcky a uloží pacient do vhodné polohy vsedě nebo polosedě.
• provede hygienickou dezinfekci rukou a nasadí si jednorázové rukavice.
• vyjme sondu z obalu a změří délku zavedení (distální konec sondy přiloží pod mečík hrudní kosti – nad oblast žaludku, dále k ušnímu lalůčku a ke špičce nosu) a označí místo fixem nebo náplastí.
• konec sondy natře lubrikačním gelem a opatrně zavádí volnějším nosním průchodem.
• pokud je pacient schopný polykat podává čaj nebo vodu po lžičkách a při každém polknutí zavede sondu dál.
• pokud pacient nemůže přijímat nic per os, vyzve ho, aby polykal naprázdno.
• sondu zavede až k označenému místu na sondě a zkontroluje správnost zavedení:
  • aspirace žaludečního obsahu
  • poslechová kontrola: na oblast žaludku přiloží fonendoskop a do sondy aplikuje 10-30ml vzduchu, pokud je slyšet zaškroukání, je sonda umístěna správně.
• poté zafixuje sondu náplasti na nos, popřípadě na tvář.
• sondu napojí na sběrný sáček nebo uzavře zátkou.
• provede úklid pomůcek a zápis do zdravotnické dokumentace

 

Shrnutí:

Zavedení i extrakce žaludeční sondy spadá do kompetence lékaře. Zavedení nasogastrické sondy je nepříjemný výkon, pacientovi musí být zřetelně objasněn důvod zavedení. Sestra poté u pacienta pravidelně kontroluje stav sliznic a okolních tkání, při dlouhodobém zavedení sondu v nosním průchodu přemisťuje, aby nedošlo k vytvoření slizničních dekubitů. Jakmile dojde k ústupu potíží u pacienta, sonda může být odstraněna.